Pancreatita acută

Ce este pancreatită acută și cât de fracventa este această problema de sănătate?

Pancreatită acută reprezintă o inflamație acută a pancreasului care se poate asocia, în formele medii/severe cu reacție inflamatorie locală și/sau sistemică. Incidența acestei boli este în creștere, egală pentru femei și bărbați, estimată pentru Europa, SUA și Japonia între 13 – 45 cazuri/100 000 persoane, dar variațiile mari de incidența sunt date și de prevalența, în anumite grupuri populaționale a factorilor de risc (consumul de băuturi alcoolice, diabetul zaharat, obezitatea etc).

Dar pancreatită acută edematoasă la ce se referă?

Pancreatită acută edematoasă este formă ușoară, complet reversibilă a pancreatitei acute. Nu se însoțește niciodată de manifestări sistemice (febra, scăderea tensiunii arteriale, complicății metabolice, șoc). Este numită și formă medicală deoarece se tratează conservator, prin dietă și medicație, niciodată nefiind necesară intervenția chirurgicală și nici suport de terapie intensivă. Sunt pacienți, mai ales cei cu litiază colecistica sau consumatorii de alcool, care pot experimenta câteva astfel de episoade de pancreatită acută edematoasă. Deși nu îmbracă formă dramatică a pancreatitei acute severe, necrotice și formă edematoasă, prin repetare, poate conduce, în timp, la complicații. De fapt, pancreatită acută, indiferent de formă de severitate, este întotdeauna o condiție medicală periculoasă.

Ce factori declansaza sau contribuie la apariția pancreatitei acute și cine e mai predispus să o dezvolte?

Cele mai frecvente cauze de producere a pancreatitei acute sunt: consumul de alcool, litiază biliară și hipertrigliceridemia (congenitală sau dobândită).

Consumul de alcool este important prin cantitate, crește riscul odată cu creșterea cantității de alcool dar frecvența consumului pare să nu influențeze acest risc. Riscul global la consumatorii de alcool este de patru ori mai mare decât în populația generală și este sporit de asocierea fumatului. Pericolul este cu atât mai mare la persoanele care au avut, deja, un episod de pancreatită acută, pentru aceștia neexistând o doză de alcool “lipsită de pericol”.

Litiază colecistica este o altă cauza des întâlnită de pancreatită acută, mai frecvența la femei, cu o prevalența de 4 – 22% în populația generală. Aproximativ trei sferturi dintre pancreatitele acute care nu au o cauza evidență inițial, se dovedesc a fi produse de “noroiul biliar” (microlitiaza biliară sau sludge-ul biliar). Dintre pacienții care au litiază biliară doar un procent redus, 3 – 7% dezvoltă un episod de pancreatită acută. Aceste forme, chiar în cazurile care evoluează că pancreatite acute edematoase, se rezolva chirugical, prin îndepărtarea colecistului litiazic, alături de tratamentul medicamentos specific.

Hipertrigliceridemia congenitală este o afecțiune care se diagnostichează în copilărie și este una dintre cauzele pancreatitei acute la această vârstă. Hipertrigliceridemia dobândită este o cauza din ce în ce mai frecvența a pancretitei acute din cauza dietei inadecvate ce caracterizează stilul de viață occidental, în care dominante sunt mâncarea procesată, consumul excesiv de zahăr, grăsimi săturate și amidon. Riscurile de a dezvoltă forme severe sunt asocierea cu obezitatea și diabetul zaharat (diabetul zaharat are risc adițional prin unele medicamente antidiabetice). Valorile critice ale trigliceridelor în sânge pentru declanșarea pancreatitei acute sunt peste 1000 mg/dL.

Alte cauze ce pot declanșa pancreatită acută sunt: boli autoimune (boală celiacă, pancreatită autoimună, bolile inflamatorii intestinale), tumori pancreatice sau duodenale, prin mecanismul obstructiv al tumorii, infecțioase (virale, bacteriene, parazitare), medicamentoase (azatioprina, furosemid, paracetamol, sulfanilamide, tetraciclină, estrogeni, 6-mercaptopurina, sulfasalazina, corticosteroizii, metronidazol, nitrofurane, preparate de Că, indometacina, rifampicină, izoniazida, salicilații, ciclosporina etc), post procedural, după colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, traumatisme abdominale, inclusiv chirurgicale, idiopatica (cazuri în care nu se găsește o cauza în ciuda investigațiilor specifice, repetate).

Poate apărea și în cazul copiilor?

Pancreatită acută poate apărea și la copii, cu o incidența în creștere a formelor idiopatice semnalată în ultimul deceniu. Cauzele mai frecvente la copii sunt legate de malformațiile congenitale ale tractului bilo-pancreatic, de anumite boli genetice, cauze infecțioase (virusul oreionului, virusul hepatitei A și E etc) și reacții postvaccinale, dar sunt prezente toate cauzele enumerate la adulți, mai puțîn consumul de alcool. Suspiciunea medicului pediatru trebuie să fie mare când un copil prezintă simptome nespecifice de greață, vărsături și durere în etajul abdominal superior.

Ce semne de alarmă apar în cazul pancreatitei acute și cum ar trebui să procedeze cineva care le experimentează?

Semnul tipic este instalarea brutală a durerii în etajul abdominal superior, cu dispoziție “în bară”, frecvent cu iradiere posterioară. Durerea se intensifica rapid, în decurs de 30-60 minute, se însoțește de greață, vărsături și nu cedează la antialgice obișnuite. Este o durere care epuizează pacientul. Sub 10% dintre cazuri evoluează fără durere. Unii pacienți se pot prezența direct cu colorație icterică prin obstrucție biliară. Dacă pacientul prezintă simptome și semne clinice care țîn de alte aparate și sisteme, ne aflăm în față unei forme severe, cu afectare sistemică. Acestea pot fi: tulburări respiratorii (creșterea frecvenței respiratorii), tulburări circulatorii (scăderea tensiunii arteriale și creșterea pulsului, anunțând deshidratarea și iminentă șocului), febra.

Orice persoană care prezintă o durere în etajul abdominal superior severă trebuie să se prezinte de urgență la o camera de garda: poate fi debutul unui episod de pancreatită acută sau un ulcer perforat, un episod de ischemie intestinală (mezenterică), colecistită acută. Nu este recomandată amânarea consultului medical în astfel de situații deoarece oricare dintre circumstanțele medicale enumerate reprezintă o urgență în care factorul timp este esențial în șansele de vindecare sau chiar de supraviețuire ale pacientului.

Ce investigații sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?

Se începe cu analizele de sânge care, dacă arată o creștere a lipazei sau amilazei, în contextul simptomatologiei amintite, pun practic, diagnosticul de pancreatită acută. Prin analizele de sânge se urmărește și eventualul răsunet sistemic al bolii, orientand, deja, către o formă sau altă de gravitate.

Investigațiile imagistice au două scopuri: să evalueze gradul și tipul de afectare pancreatică, complicățiile locale și la distanță și să evidențieze, acolo unde este posibil, cauza pancreatitei. Prima investigație folosită, chiar de la camera de garda, este ecografia abdominală și tot ea este metodă de monitorizare zilnică a pacientului cu pancreatită acută. Poate oferi date despre aspectul pancreasului, complicațiile locale (întinderea zonelor de necroză sau a pseudochisturilor pancreatice, acumulările de lichide patologice peripancreatice) sau la distanță (lichid în cavitatea abdominală sau în pleura). Tot ea pune în evidență litiază biliară, aspectul cailor biliare intră și extrahepatice, asta când vorbim de cea mai frecvența cauza a pancreatitei acute. O imagine superioară se obține prin tomografia computerizată iar ecoendoscopia are cea mai mare sensibilitate în detectarea microlitiazei biliare.

Cum se tratează pancreatită acută?

Pancreatită acută se impune a fi tratată în spital, diferențiat în funcție de formă de gravitate. Formele ușoare se tratează în secții de Gastroenterologie standard sau Medicină Internă, dar cazurile grave, cu semne și simptome de reacție sistemică, trebuie tratate în secții de Terapie Intensivă.

Toată lumea știe că în pancreatită acută se întrerupe alimentația orală. Atitudinea actuală este că, în formele ușoare, să se reia alimentația imediat ce au dispărut, sub tratament simptomatic, durerea, greață și varsaturile. Tratamentul medicamentos clasic este cu medicație antiacidă (inhibitorii pompei de protoni – clasa omeprazolului), antispastice și antiemetice. La reluarea alimentației orale, care va fi foarte săracă în grăsimi până la normalizarea nivelului lipazei/amilazei sanguine, se vor administra și suplimente enzimatice (Kreon, Mezym, Triferment).

Foarte importantă este atacarea cauzei pancreatitei acute: intervenția de colecistectomie pentru cazurile cu litiază biliară, reducerea nivelului trigliceridelor prin inițierea tratamentului cu fibrati, reevaluarea medicației atunci când cauza este medicamentoasă, consilierea privind întreruperea consumului de alcool, consilierea privind stilul de viață și scăderea ponderală în cazul pacienților obezi sau cu dezechilibre metabolice.

Pacienții cu forme grave, internați în secții AȚI sunt urmăriți permanent pe stare generală, semne vitale și tablou biologic. Tratamentul este complex, medicamentos, chirurgical, endoscopie intervențională.

Ce șanse de supraviețuire are pacientul cu această afecțiune, e una care pune viață în pericol?

Formele grave de pancreatită necrotică sunt amenințătoare de viață și recunosc, în continuare, în pofida progreselor medicale în domeniu, o rată crescută a mortalității de aproximativ 17%. Din fericire, indiferent de cauza care a determinat-o, numai 15% dintre cazurile de pancreatită acută evoluează spre formele severe.

Formă ușoară, pancreatită acută edematoasă, care reprezintă 85% dintre cazurile de pancreatită acută, are o evoluție fără complicății, recuperarea este rapidă dar și ea este grevată de riscul mortalității, chiar dacă mai mic, de numai 3%.

Încerc să atrag atenția că pancreatită acută nu este, de fapt, niciodată o boală benignă. Chiar și formele ușoare, prin nerezolvarea cauzei primului episod de pancreatită acută pot recidivă sub formă severă.

Ce regim alimentar se recomandă în cazul pancreatitei acute?

În formele ușoare, postul alimentar se întrerupe imediat ce au dispărut durerea abdominală, greață și varsaturile. Când vorbim despre regimul alimentar în pancreatite, acute sau cronice, cea mai mare problema o reprezintă grăsimile. Acestea sunt ultima grupa alimentară ce va fi reintrodusă în dietă. Realimentarea se începe cu supe din legume care nu dau fermentație excesivă, deci se exclud cartoful, inclusiv cartoful dulce, leguminoasele, varză. La acestea se pot asocia orezul, pâinea, paștele făinoase. Dacă toleranță digestivă este bună, fără reapariția simptomelor, alimentația se diversifică cu iaurt degresat, urdă sau brânză de vaci degresata, ulterior albuș de ou, carne slabă fiartă. Pentru grăsimi sfătuiesc răbdare. Se vor reintroduce când există stare de bine completă, tranzit intestinal cu scaun de aspect normal (când se instalează insuficientă enzimatica pancreatică, scaunele sunt păstoase și de culoare galbenă, de obicei mai frecvente și imediat după alimentație). Se vor administra suplimente enzimatice câteva săptămâni după episodul acut, la mesele principale.

Există metode prin care putem preveni această afecțiune?

Pancreasul este un organ vital pentru noi, în pofida dimensiunilor reduse și este, totodată și un organ fragil. Partea endocrină a pancreasului este responsabilă de producerea insulinei iar partea exocrina de producerea fermenților digestiv specifici.

Cea mai toxică substanță pentru pancreas este alcoolul. Acesta, consumat în cantități mari, este, alături de litiază biliară, cea mai frecvența cauza de pancreatită acută și, de cele mai multe ori, de episoade recidivante la persoanele care nu abandonează consumul de alcool. Rețeta “sigură” de producere a pancreatitei acute este consumul de grăsimi, mai ales prăjite sau fripte la flacăra deschisă, “stropite” din plin cu alcool. De aceea este vitală consilierea pacienților și a familiei acestora de a abandona consumul de alcool

Abundență grăsimilor și a alimentelor prăjite în dietă celor cu litiază biliară, a obezilor și a diabeticilor poate fi cauza declanșării pancreatitei acute. Dacă în cazul celor cu litiază, de obicei lucrurile se rezolva chirurgical, prin colecistectomie, în celelalte cazuri, obezi și diabetici, prognosticul este mult mai prost, la aceștia boală evoluând mai frecvent spre forme grave și cu mortalitate mai mare. De aceea este cu atât mai important că acești pacienți să fie consiliați și ajutați să adopte un stil de viață sănătos, cu o dietă cu o gastrotehnie corectă care să permită scăderea ponderală și controlul metabolic.

Hipertrigliceridemia dobândită este parte din contextul dezechilibrelor metabolice generate de obezitate și stil de viață defectuos. Deci se aplică aceleași măsuri de prevenție că mai sus și se administrează fibrati în vederea scăderii nivelului trigliceridelor în sânge sub pragul de declanșare al pancreatitei acute. Vestea bună este că trigliceridele au o tendința rapidă de scădere. Vestea proastă este că pacientul trebuie să respecte un regim alimentar normal (spun normal, nu spun dietă, pentru că niciodată o alimentație normală nu va conduce la hipertrigliceridemie) și să includă exercițiul fizic aerob, minim 150 minute/săptămâna.

Ce consecințe poate avea pancreatită acută? Poate duce la cancer pancreatic?

Consecințele imediate se întâlnesc în formele grave în care apar colecții intră sau peripancreatice care se pot suprainfecta, se poate complică cu șoc, insuficientă unor organe (cardiacă, respiratorie, renală, metabolică).

O consecință aparte este pancreatită cronică care poate fi rezultanta unor episoade repetate de pancreatită acută edematoasă sau a unui episod sever, cu distructie pancreatică semnificativă, atât a celulelor endocrine cât și a celor exocrine. În consecință, se poate instala diabetul zaharat și malnutriție complexă prin insuficientă secretorie exocrina (enzime digestive). Cea mai frecvența cauza este consumul de alcool. De asemenea, regimurile alimentare excesive, cu deficit proteic și lipidic, pot favoriza evoluția spre pancreatită cronică (pacienți care refuză diversificarea alimentară după un episod de pancreatită acută).

Pacienții cu pancreatită cronică sau pseudochisturi pancreatice după pancreatite acute severe au un risc crescut pentru cancerul pancreatic față de populația generală. Aceștia trebuie să între în programul de screening pentru cancerul pancreatic, conform protocoalelor în uz.