De ce apare constipația?

Inainte de a vorbi despre constipatie, trebuie sa definim ce inseamna un tranzit intestinal normal. Acesta inseamna:

• Frecventa: minim 3 scaune pe saptamana pana la maximum trei scaune pe zi;
• Forma : alungita, legat (nu fragmentat)
• Consistenta : plastica;
• Greutatea: 150-200 gr pe zi;
• Eliminate fara efort sau durere;
• Defecatia determina o senzatie de evacuare completa.

Raportandu-ne la normal, vorbim despre constipatie atunci cand scaunele sunt mai rare de trei pe saptamana, sunt de consistenta cresuta sau chiar dura, fragmentate uneori, defecatia se realizeaza cu efort sau chiar cu durere iar dupa defecatie exista o senzatie de evacuare incompleta. In unele cazuri, pacientii ajuta procesul defecatiei prin masarea abdomenului pentru a usura progresia bolului fecal sau recurg la extractie manuala a acestuia.

Constipatia reprezinta unul dintre cele mai frecvente motive ce determina adresarea catre serviciile de gastroenterologie. Afecteaza aproximativ 35% din populatie, uneori cu impact negativ semnificativ in ceea ce priveste calitatea vietii.

Cauzele care conduc la constipatie sunt multiple.

• Pot fi cauze organice care afecteaza strict tubul digestiv in segmentul intestinal.
• Constipatia poate fi secundara altor boli: diabet zaharat, hipotiroidie, boala Parkinson, leziuni cerebrale sau ale maduvei spinarii, scleroza multipla, depresie, anumite boli autoimmune (sclerodermia, dermatomiozita).
• Poate fi indusa de consumul anumitor medicamente: opiaceele folosite in tratamentul durerilor severe din cancer, anticolinergicele si antispasticele (Scobutil, No Spa), antidepresivele, antihipertensivele, mai ales blocantele de calciu (Amlodipina, Felodipina, Verapamil, Diltiazem), anticonvulsivantele, antiparkinsonienele, antiacidele pe baza de calciu sau aluminiu, suplimentele cu fier si calciu.
• Poate fi un simptom reflex la o leziune abdominala produsa la distanta, ca in cazul bolii inflamatorii pelvine la femei, prostatitei,  ulcerului duodenal.

Cel mai frecvent, constipatia se datoreaza unui stil de viata defectuos, cu diete hiperproteice si lipsite de fibre alimentare in cantitate corecta, hidratare insuficienta si sedentarism.

Exista insa si constipatia primara, constipatia ca boala. Pacientii nu recunosc nici una dintre situatiile deja enumerate, dar prezinta ori o incetinire a tranzitului intestinal ori tulburari de defecatie. Mecanismele care conduc, in aceasta situatie, la instalarea constipatiei tin in principal de tulburarea activitatii musculaturii colonului si/sau alterarea inervatiei autonome a colonului, determinand reducerea miscarilor de propulsie a continutului intestinal (peristaltismul normal), insotite sau nu de miscari antipropulsive (antiperistaltice). La aceste mecanisme se adauga lipsa de coordonare a muschilor planseului pelvin in timpul defecatiei.

Cine e mai predispus sa se confrunte cu constipatia?

In general, predispozitia catre constipatie creste cu varsta. Alte situatii ce predispun la constipatie sunt: sexul feminin (de trei ori mai frecventa constipatia fata de barbati), dieta saraca in fibre alimentare si lipsa hidratarii corespunzatoare, sedentarismul, afectiuni psihiatrice (depresia, anxietatea, gestionarea inadecvata a stresului), consumul de medicamente care induc constipatia, antecedente familiale de constipatie (aglomerari familiale, posibil prin factori genetici dar posibil si prin “mostenirea” unor obiceiuri alimentare incorecte, propagate din generatie in generatie).

Cand apare constipatia cronica si de ce ?

Vorbim despre constipatie cronica atunci cand semnele si simptomele mai sus amintite evolueaza de minim 6 luni. In general, cand vorbim despre constipatie, la acest aspect al constipatiei cronice ne referim. Constipatiile pasagere, cu durata mai scurta de trei luni pot sa apara fara a te situa in una dintre categoriile de risc amintite. Toate celelate cauze, insa, pot duce la constipatie cronica pe care unii pacienti o tolereaza si o rezolva prin autoadministrarea de laxative sau efectuarea de microclisme si uneori nici nu realizeaza ca se afla intr-o situatie patologica. De aceea, in timpul consultatiilor, pacientii trebuie intrebati explicit cu privire la toate caracteristicile tranzitului intestinal normal. Sunt pacienti insa, carora constipatia cronica le afecteaza semnificativ calitatea vietii si, in general, acestia sunt cei care solicita ajutor medical.

Cum poate fi tratata constipatia?

Logic ar fi sa gandim ca formele de constipatie care apar secundar unor altor boli sau tratamente cronice sa se rezolve prin tratamentul bolii de baza. Din pacate, lucrurile nu stau asa decat arareori, cum se intampla in hipotiroidie care poate fi compensata medicamentos, in tulburarile electrolitice, prin corectia acestora. Dar o neuropatie autonoma in cadrul diabetului, raspunzatoare de inervatia intestinelor, odata aparuta, nu regreseaza prin simpla echilibrare a glicemiei. Este o complicatie cronica care odata instalata ramane ca atare. Si exemplele pot continua. Astfel incat si pentru constipatia secundara, pe langa tratamentul bolii de baza se recurge la aceleasi principii terapeutice.

Prima masura este corectia igieno-dietetica, in sensul cresterii consumului de fibre alimentare, respectiv o cantitate zilnica de 20 – 35 grame. Alimentele zilnice obligatorii trebuie sa includa cereale (cel mai effcient este ovazul) si paine integrala, fasole, linte, fructe si legume proaspete (foarte eficiente sunt prunele, merele, perele, varza, morcovul) si salatele din frunze verzi. Pe de alta parte, trebuie scazut consumul de proteine animale (carne, branza), dulciuri precum inghetata si alimentele procesate. Este util consumul zilnic al semintelor de in (pisate) si a Psyllium care pot fi adaugate intr-un iaurt, kefir. Hidratarea corespunzatoare este, de asemenea, foarte importanta dar indicatia generala de a consuma 1,5 – 2 litri de lichide pe zi nu este realista. 1,5 litri pentru un varstnic de 55 – 60 kg, poate si cardiac, este excesiv dar poate fi total insuficient pentru un barbat tanar care efectueaza munca fizica. Cel mai corect se apreciaza gradul de hidratare si necesarul de lichide in functie de culoarea urinii. Daca hidratarea este corecta, culorea este galben deschis. O culoare mai inchisa ne atrage atentia unui aport hidric insuficient. Corect este, pentru oricare dintre noi, sa bem un pahar cu apa dupa fiecare urinare.

Combaterea sedentarismului si efectuarea de activitate fizica regulata sunt, de asemenea, de importanta vitala. Deoarece este foarte dificil sa scoti un om din zona lui de confort si sa determini un sedentar sa se apuce de sport, eu recomand ca acest lucru sa se efectueze supravegheat de un kinetoterapeut, minim trei luni, de preferat sase (este intervalul de timp in care, la nivel cerebral, putem inlocui un obicei vechi cu unul nou). Kinetoterapia tonifica musculatura in general si pe cea abdominala si perineala in special (in acest caz) si amelioreaza coordonarea muschilor planseului pelvin. Tot in acest context se pot efectua si proceduri specifice de electroterapie (fizioterpie).

Un alt aspect de avut in vedere la acesti pacienti la debutul terapiei este evacuarea colonului. Constipatia cronica (si nu numai) determina acumularea de reziduuri fecale la nivelul peretilor colonului, aderente si restante, in cea mai mare parte si dupa normalizarea tranzitului intestinal sub tratament. De aceea este bine, inainte de a initia un tratament medicamentos, sa se recurga la clisme evacuatorii zilnice, timp de o saptamana, efectuate la domiciliu sau intr-un cabinet medical. Clismele se vor asocia cu un masaj viguros al abdomenului cat timp pacientul retine apa de clisma.

In ceea ce priveste terapia medicamentoasa, aceasta este de preferat a fi administrata numai la indicatia medicului (de familie, internist sau gastroenterolog) dupa stabilirea tipului de constipatie si a factorilor predispozanti. Consumul prelungit de laxative si purgative poate conduce la leziuni ale mucoasei intestinale.

Ce reguli de alimentatie ar trebui sa urmam ca sa prevenim constipatia?

Omul modern s-a indepartat foarte mult de stilul alimentar specific speciei, asa ca nu este de mirare ca se si plange de o multime de acuze digestive, printre care si constipatia. Alimentatia specifica presupune un consum de carne limitat la 2 – 3 portii pe saptamana si consumul de legume si fructe, parte cat mai mare din ele crude pentru aport de enzime, vitamine, minerale si fibre, cereale integrale, seminte, la care asociem oua si mai rar lactate si in cantitate mica. Ba mai mult, toata hrana consumata trebuie sa presupuna si un efort fizic de procurare a ei si nu ma refer aici doar la efortul de a deschide usa frigiderului.

Sunt cateva reguli generale de urmat:

• Mesele trebuie sa fie reduse cantitativ si mai frecvente (omul primitiv nu avea niciodata ocazia de a se imbuiba, iar tubul nostru digestiv, din pacate, nu a evoluat odata cu societatea si tehnologia).
• Trebuie avut grija ca la fiecare masa, pe langa alimentele preparate termic sa consumati un volum echivalent de legume crude, sub forma de salata sau cereale integrale, iar gustarile sa fie reprezentate din fructe. In acest mod simplu de cuantificare veti avea aportul zilnic necesar de fibre. Necesarul de fructe si legume proaspete este de 5 – 9 portii pe zi! Nu uitati de cele care faciliteaza scaunul.
• Evitati consumul excesiv de proteine animale: carne, branza. Cand le consumati, asociati-le intotdeauna cu o portie corespunzatoare de legume.
• Hidratarea corespunzatoare si am mentionat deja cum controlam corectitudinea hidratarii.

La ce complicatii poate duce constipatia?

Complicatiile nu sunt multe dar unele pot fi grave si toate altereaza, o data in plus, calitatea vietii.

Sunt complicatii colonice:

• Falsa obstructie colonica prin fecalom care apare mai frecvent la varstnicii imobilizati la pat.
• Bolul fecal deshidratat, de consistenta dura, poate determina leziuni ale mucoasei sau chiar peretelui colonului ce pot merge pana la perforatie.
• Prolapsul rectal, hemoroizii (care au si rata mai mare a complicatiilor la pacientii care sufera de constipatie) si diverticuloza colonica sunt mult mai frecvente la pacientii cu constipatie care depun efort mare la defecatie, crescand, in acest fel, presiunea intraabdominala.

Sunt si complicatii extracolonice:

• Hernia inghinala, eventratiile, hernia hiatala si refluxul gastro-esofagian sunt mai frecvente la acesti pacienti prin cresterea presiunii intraabdominale in efortul de defecatie.
• Infectiile urinare au, de asemenea, o frecventa crescuta (nu se cunoaste mecanismul acestei asocieri) si se remit odata cu normalizarea tranzitului intestinal.

Acestea sunt complicatiile citate in tratatele medicale dar exista si alte aspecte patologice pe care acesti pacienti le reclama si care tin de o stare de intoxicatie cronica a organismului prin imposibilitatea evacuarii zilnice a deseurilor digestive. Cei care sufera de constipatie se plang mai frecvent de dureri de cap, lipsa de energie, episoade de oboseala nejustificata si au, de obicei, o piele cu aspect mat si coloratie cu discreta tenta teroasa (piele lipsita de stralucire).

Cand e cazul sa mergem la medic pentru constipatie?

Constipatia poate fi o situatie medicala banala dar intotdeauna in fata unui pacient cu constipatie esti atent sa surprinzi semnalele de alarma, adica acele semne si simptome care sugereaza o afectiune grava care evolueaza cu constipatie.

Astfel incat, intotdeauna ne vom adresa medicului atunci cand se instaleaza lipsa poftei de mancare, scaderea in greutate, episoade febrile, instalarea sau agravarea rapida a unei oboseli nejustificate, sangerarea la scaun. De asemenea, o constipatie recent instalata la o persoana cu tranzit intestinal normal anterior sau alternanta constipatie – diaree reprezinta semnale de alarma si impun vizita la medic.

De obicei, pacientii acceseaza, in cazul constipatiei, serviciile de gastroenterologie dar asa cum am vazut sunt multe situatii din sfera extradigestiva care pot evolua cu constipatie. Sfat: adresati-va medicului internist pentru a putea exclude constipatia ca simptom secundar unei alte boli. Medicul internist are anvergura profesionala care ii permite sa realizeze o evaluare completa a unui astfel de pacient, sa initieze tratamentul care se impune sau sa trimita pacientul, atunci cand situatia o cere, catre alte specialitati, inclusiv gastro-enterologie (dar nu numai).

Cum abordam constipatia in timpul sarcinii?

Aproximativ o treime dintre gravide se confrunta cu constipatia pe parcursul sarcinii, aceasta fiind si a doua acuza, in sfera digestiva, dupa greata si voma, pentru care se solicita interventia medicului. In general, o gravida trebuie sa stie ca se poate confrunta cu aceasta problema si, pe cale de consecinta, masurile igieno-dietetice de preventie trebuie aplicate din timp.

Este foarte important ca gravidele sa se mentina active o perioada cat mai lunga din sarcina, sa evite cresterea ponderala peste limitele admise deoarece asta va favoriza, o data in plus, constipatia. Hidratarea corecta cu 2 litri lichide zilnic, compuse din apa, sucuri de fructe si legume (baute intotdeauna indoite cu apa pentru a nu solicita pancreasul in secretia de insulina), supe, ciorbe. Se impune, in functie de toleranta digestiva, consumul de alimente stiute a fi benefice in combaterea constipatiei (deja amintite) si evitarea antiacidelor pe baza de calciu sau aluminiu pentru contracararea refluxului gastro-esofagian. Se vor testa diferite preparate de calciu si fier, care se impun a fi administrate in timpul sarcinii pentru a constata care dintre ele nu determina constipatie (stiut fiind faptul ca, in general, aceste preparate induc constipatia).

Nu se recomanda tratament medicamentos fara aviz medical deoarece sunt putine date din studii clinice vizand administrarea laxativelor la gravide. Asadar, daca masurile igieno-dietetice nu au dat rezultate, este momentul sa consultati medicul pentru conduita terapeutica ulterioara.

Ce facem in cazul constipatiei la bebelusi? E normal sa apara si la cei alaptati la san?

Din pacate, constipatia se poate instala la orice varsta, asa ca nici bebelusii nu sunt scutiti. La bebelusi, scaun normal poate insemna de la trei scaune pe zi pana la un scaun la doua zile. Un scaun mai rar de o data la doua zile, emis cu efort, crampe, inseamna constipatie. De obicei apare mai frecvent la copiii hraniti cu lapte formula. Si bebelusii alaptati la san pot experimenta episoade de constipatie, desi mult mai rar. Se recurge la a se administra apa intre mese (hidratarea insuficienta este o cauza frecventa de constipatie).

Cum tratam si cum prevenim constipatia la bebelusi?

Pentru cei neintarcati se supravegheaza, in primul rand hidratarea, iar pentru cei hraniti cu lapte formula, se incearca schimbarea formulei. De asemenea, este utila fragmentarea meselor si reducerea intervalului de timp dintre ele. Intre mesele de lapte, bebelusii vor primi apa, pentru hidratare, dar in nici un caz nu se va dilua laptele formula. El se va prepara intotdeauna dupa reteta producatorului.

De asemenea, sunt utile stimularea mecanica, prin masajul usor al abdomenului in sensul acelor de ceasornic, baia calda combinata cu masajul abdomenului, rotirea picioarelor ca la mersul pe bicicleta si, ocazional, folosirea termometrului intraanal pentru stimularea defecatiei.

Sunt cateva remedii care se pot aplica bebelusilor intarcati. Este de evitat consumul laptelui de vaca (permis numai ocazional deoarece constipa si poate crea intoleranta), se vor introduce cat mai tarziu in alimentatie alimentele stiute a favoriza constipatia (orezul, bananele, branza) si in general, alimentele solide. Are efect favorabil consumul de ulei de in, piureul de fructe, prune, mere, pere, caise sau, si mai bine, atunci cand varsta o permite, bucatele mici din aceste fructe. Dintre legume, spanacul, broccoli si cartoful dulce amelioreaza tranzitul intestinal si sunt si foarte hranitoare. De asemenea, zilnic vor manca un iaurt (forma de lactate care mentine o flora intestinala corecta).

O mentiune speciala in ceea ce priveste laptele de vaca. Nu se recomanda hranirea bebelusilor cu lapte de vaca si nici a copiilor in general, stiut fiind faptul ca poate crea alergii intestinale, intolerante digestive si constipatie. Este de preferat, cand se trece la diversificare, sa folositi si sa obisnuiti copiii cu iaurt din lapte de capra care are mai putina cazeina si o structura proteica mai apropiata de a laptelui matern.

Daca masurile igieno-dietetice nu au dat rezultate, se impune consultul medical, la orice varsta s-a declansat constipatia deoarece si la nou nascuti pot fi in spatele constipatiei boli grave sau malformatii congenitale care impun corectie rapida.

Dar la copii?

Cand vorbim de constipatie, masurile de preventie sunt si tratament igieno-dietetic in caz de aparitie a simptomului.

Pentru copii, foarte important este sa se stabileasca un orar al defecatiei, de exemplu dimineata, dupa trezire. In acest mod, nu vor exista perturbari in program cand copilul va merge la gradinita sau la scoala. Cei mici vor fi recompensati verbal ori de cate ori copilul va folosi toaleta.

Este foarte importanta supravegherea hidratarii corecte de catre parinti deoarece copilul, ocupat cu joaca, va uita frecvent sa bea apa din proprie initiativa.

In ceea ce priveste alimentatia, mare atentie la diversificare pentru ca atunci este un moment sensibil din multe puncte de vedere. Pe de o parte, diversificarea poate veni cu primul episod de constipatie. De aceea este bine sa mergeti pe alimente predominant lichide sau semisolide (piureuri zemoase de legume sau fructe, supe, ciorbe, iaurt) si sa introduceti mai tarziu alimentele solide. Pe de alta parte, cu diversificarea incepe achizitia programului comportamentului alimentar al copilului, care odata instalat, cu greu va mai putea fi schimbat. Acest comportament se definitiveaza in jurul varstei de 5 ani. Daca pana la  aceasta varsta nu ati indus copilului un comportament alimentar corect, recomandarile dietetice date de medici pentru problemele digestive ale copilului vor fi foarte greu de pus in practica. Asta inseamna acceptarea unei alimentatii cat mai diverse, un orar regulat al meselor, abtinerea de la consumul de zahar rafinat (copilul va sti sa manance numai ceea ce primeste din mana parintilor, asa ca nu copiii sunt de vina cand cer dulciuri si numai dulciuri, ci parintii care au pus in mana copiilor lor aceste alimente), petrecerea unei parti din timp facand sport/joaca in aer liber, neincurajarea petrecerii nepermis de mult timp in fata unui ecran doar din comoditatea parintilor de a-si antrena copiii in activitati recreative in aer liber.

In final, subliniez importanta abordarii cu seriozitate a acestui simptom numit constipatie si a modalitatilor de prevenire si, acolo unde se impune, de tratare. Statisticile spun ca 25% dintre copiii care sufera de constipatie vor duce aceasta boala si la varsta adulta, cu afectarea, uneori semnificativa, a calitatii vietii. Comportamentul alimentar corect insusit de copil in primii ani de viata poate insemna sansa unei sanatati robuste si a unor performante socio-profesionale notabile in viata adulta.